Formulaire de référence

Formulaire réservé aux professionnels de la santé.
Une fois le formulaire envoyé, un message de confirmation s'affiche en haut du formulaire et une copie vous est acheminée par courriel. Si aucune confirmation n'apparaît, la référence n'a pas été transmise. Les champs à corriger sont alors signalés en rouge, avec la raison.
Cas urgent: 418 626-7276

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En tout temps, si disponible, veuillez joindre la plus récente radiographie panoramique même pour les références de greffes de gencive. Veuillez également joindre toutes radiographies intrabuccales que vous jugez pertinentes.

Taille de fichier maximale : 25MB

Détails de la référence