Formulaire de référence.

Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé.

Nous éprouvons actuellement des difficultés techniques intermittentes avec le transfert des fichiers joints aux références. Soyez assuré que nous communiquerons avec vous si des documents s’avèrent manquants lors de la réception de votre dossier.

Ce message sera retiré dès que la situation sera rétablie. Nous vous prions de nous excuser pour ces inconvénients et vous remercions pour votre compréhension ainsi que pour votre habituelle collaboration.

Formulaire de référence.

Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé.

Référent

Référent

Informations du référent

Sélectionner un spécialiste

Sélection du spécialiste

Je vous réfère en consultation

Sexe

Consultation

Motif de la consultation

Détails

Instructions

En tout temps, si disponible, veuillez joindre la plus récente radiographie panoramique même pour les références de greffes de gencive. Veuillez également joindre toutes radiographies intrabuccales que vous jugez pertinentes.

Détails de la référence
Taille de téléchargement maximum : 25 Mo